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sábado,
3 de dezembro de 2016
Atualizado em: 19/11/2016
     
Fraudes em Seguros e Planos de Saúde
Sinais e indicadores de suspeita (Red Flags)




Existem sistemas automáticos de filtragem de denúncias de sinistros que utilizam combinações com mais de 500 diferentes "red flags", ou indicadores de suspeita.
Para se dar uma idéia geral podemos dizer que os principais sinais ou indicadores de suspeita de fraude em seguros podem ser divididos em duas grandes categorias:

1) Fatos relativos a subscrição do seguro.
2) Fatos relativos ao sinistro.


Fatos relativos a subscrição:
  • Contratos recentes.
  • Nenhuma profissão ou profissão mal definida.
  • Dissimulação (ou tentativa) de antecedentes ou situações agravantes.
  • Falsas declarações ou contradições.
  • Situação financeira difícil do segurado, particular ou empresarial.
Fatos relativos ao sinistro:
  • Atraso na denúncia.
  • Comportamento equívoco do segurado ou beneficiário.
  • Número excessivo de testemunhas.
  • Ausência de testemunhas.
  • Sinistro que melhora uma situação difícil.
  • Desproporção entre causas e efeito do sinistro.
  • Sinistro acontecido em ambiente familiar ou de amigos.
  • Dificuldades ou demora em fornecer os documentos solicitados.
  • Dificuldades ou contradições na hora da perícia.
  • Documentos suspeitos fornecidos pelos segurado.
  • Excesso de sinistros ou sinistros não compatíveis no período (saúde).
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