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sábado,
10 de dezembro de 2016
Atualizado em: 19/11/2016
     
Fraudes em Seguros e Planos de Saúde
Medidas efetivas no combate às fraudes em seguros




Algumas das medidas que são universalmente consideradas como mais efetivas no combate as fraudes em seguros, são as seguintes :

Legislação específica (EUA, UE…).
  • Elaboração de leis específicas tratando da questão das fraudes em seguros e prevendo penas, modalidades e regras que coíbam estas práticas.
Unidades investigativas específicas (Públicas / privadas) e internas.
  • Podem ser tanto unidades especializadas de polícia (como frequentemente acontece nos EUA) quanto entidades privada ou mistas. Empresas terceirizadas de fiscalização ou investigação ou unidades internas de auditoria dos sinistros.
Cadastro central de sinistros, fraudes e fraudadores (Público / Privado).
  • Permite controles cruzados em vários tipos de sinistros (por exemplo colisão com RC nos seguros auto) e sinaliza casos de recidivas, frequências suspeitas junto a segurados ou provedores etc...
Sistemas automatizados internos de filtragem dos sinistros baseados em "Red Flags".
  • Baseados em sistemas de "red flags" ou indicadores, estes sistemas filtram automaticamente todas as denúncias de sinistros confrontando várias séries de dados e detalhes com modelos pré-configurados que permitem identificar possíveis padrões de fraudes e desencadear ações de fiscalização ou investigação mais profundas.
Sistemas preventivos de analise de "Anomalias" na fase de subscrição.
  • Analisam desvios relevantes de dados informados na hora da subscrição em relação aos dados esperados com base nas médias estatísticas para cada combinação de informações que formam a proposta de seguro e que geram a tarifa a ser aplicada. Têm forte função preventiva, mas podem ser usados também como ferramentas de analise posterior, na hora do sinistro.
Substituição do bem sinistrado e prazos para apresentação de recibos dos consertos (pena a restituição das indenizações).
  • Prever a substituição do bem sinistrado por outro equivalente ou determinar prazos para apresentação de recibos comprovando o gasto do valor recebido como indenização, tem várias vantagens. Primeiro inibe a super-avaliação de danos pois o prestador de obra deverá depois declarar tais valores. Segundo inibe evasão fiscal e enriquecimento ilícito. Terceiro inibe fraudes que tem como finalidade simplesmente embolsar o dinheiro sem realizar consertos ou recomprar o bem.
    Este tipo de medidas pode, dependendo dos casos, ser estabelecida por lei ou entrar a fazer parte das chamadas "medidas contratuais inibitórias".
Formação e propaganda dos danos causados a todos pelas fraudes.
  • Através de ações, iniciativas e anúncios visando divulgar e mostrar o quanto estas práticas são prejudiciais a sociedade e aos segurados como um todo (com aumento de tarifas, por exemplo), além de serem ilegais e arriscadas.
Perseguição sistemática dos fraudadores e propaganda das punições e riscos.
  • Promoção tanto por parte das seguradoras, entidades do setor e autoridades de iniciativas voltas a incentivar a busca e perseguição de fraudadores de seguros (tanto individuais quanto organizados). Isso com o intuito de eliminar a sensação de "impunidade" e criar uma consciência do fato que fraudar seguros é um crime inaceitável como qualquer outro.
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