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terça-feira,
6 de dezembro de 2016
Atualizado em: 19/11/2016
     
Fraudes em Seguros e Planos de Saúde
Situação geral e estatísticas das fraudes em seguros




No mundo inteiro o fenômeno das fraudes em seguros é considerado um problema relevante e extremamente atual. Nos EUA algumas estimativas o indicam como o segundo maior crime financeiro, atrás somente da evasão fiscal.
Não existe país onde estas práticas não estejam presentes, porém existem países mais eficazes que outros no combate as fraudes em seguros.
A nível global os principais ramos de seguros afetados por fraudes são os seguintes:
  • Carros (Roubo e Incêndio).
  • Carros (Acidentes/Casco e RC).
  • Transportes.
  • Property (Incêndio).
  • Saúde.
  • Acidentes Pessoais.
  • Vida.
  • Responsabilidade Civil.
  • Turismo.
Estes ramos podem tem incidências bem diferentes de país a país, em função de vários fatores.
Na Austrália, por exemplo, o ramo com o maior numero proporcional e fraudes é o ramo de seguros de turismo.
Já na França o ramo mais fraudado é o de incêndio de carros enquanto na Itália é o ramo de acidentes de carro.

No Brasil a situação está longe de ser claramente definida. A Fenaseg desenvolveu em 2006 um estudo abrangente sobre o assunto, baseado nos dados de 2005. Com base neste estudo chegaram a uma estimativa de 11,6% de fraudes (ou cerca de 1,45 bilhões de R$), calculado como percentual dos sinistro pagos no conjunto de ramos de seguros, excluindo os setores de saúde e previdência.
Ainda segundo este estudo os ramos mais afetados seriam os de "automóvel" e "transportes", respectivamente com 13,6% e 11,7% de fraudes.
Na minha opinião, que é compartilhada por diversos outros profissionais do setor, apesar deste estudo ser bastante abrangente, o resultado é extremamente conservador. Isso provavelmente devido ao fato que muitas empresas ainda não tem sistemas eficientes de detecção de fraudes e por esta razão forneceram dados incompletos para à Fenaseg.
Existem algumas outras estimativas de mercado, que eu acredito estarem mais próximas da verdade, apontando para um volume de fraudes na casa de 25 a 30% dos sinistros pagos, ou seja algo entre 4 e 5 bilhões de Reais.
Abaixo reportamos alguns outros números interessantes no que diz respeito ao mundo das fraudes em seguros no Brasil:
  • Setores mais atingidos: Auto (Acidentes, Roubo e Incêndio), Transportes e Saúde.
  • 70% do volume de fraudes acontecem em seguros auto.
  • 40-45% das fraudes cometidas pelo segurado/beneficiário, 25% cometidas por prestadores de serviços, 15% pelos corretores e o restante dividido entre funcionários e outros.
  • 78% das fraudes acontecem na hora da indenização, 12% na hora da contratação e 10% na hora da regulação.
(Fontes: Pesquisas do Autor, Fenaseg, Dr. Luiz Roberto Castiglione, Seguradoras, Entidades de Classe, Auditorias)

A situação do combate às fraudes no Brasil também está em um estágio ainda pouco avançado. Não existe nenhuma legislação específica.
Existem uns poucos organismos nacionais privados (Fenaseg, IASIU, CNIS ...) que se ocupam do assunto mas, até o momento, são muito pouco coordenados entre si.
Algumas poucas seguradoras desenvolveram sistemas internos de filtragem dos sinistros (usando sistemas de "red flags" ou indicadores) para detectar fraudes e criaram unidades de investigação internas, em alguns casos bem estruturadas. Além do mais existem, no Brasil, vários elementos facilitadores das fraudes entre os quais citamos:
  • inadequada inspeção de riscos (serviços terceirizados com remuneração exprimida).
  • inadequada regulação de sinistros (idem como anterior).
  • inadequada investigação (idem como anterior).
  • inadequada filtragem prévia dos sinistros.
  • frequentes falhas e desequilíbrios nos controles internos das empresas.
  • escassa operância das instituições ligadas ao seguro (lobby).
  • impunidade generalizada tanto por descaso e pouco preparo das autoridades quanto por decisões das seguradoras.
Para se ter uma situação comparativa, é útil saber que na Europa os números estimados são os seguintes:

  • Percentual de fraudes variável de 2,5% a 10% sobre os sinistros pagos.
  • Entre € 8 e 12 Bilhões perdidos em fraudes nos 25 países da UE.
Mais em detalhes os números, para alguns dos principais mercados, são:
  • Itália 2,8 - 3,5% dos sinistros.
  • França 5 - 6% dos sinistros.
  • Espanha 2,4 - 2,7% dos sinistros.
  • Suíça 8 - 10% dos sinistros.
  • Inglaterra 3,9 - 4,5% dos sinistros.
As legislações dos vários países europeus ainda não são homogêneas pelo que diz respeito às fraudes em seguros. Somente em alguns países existem leis criminais específicas (Alemanha, Itália, Dinamarca e Portugal).
Do ponto de vista das instituições e entidades de pesquisa e investigação, a situação não é muito diferente.
Existem numerosas entidades, em prevalência privadas mas em alguns casos com boas iniciativas públicas, que se ocupam de manter cadastros e pesquisar o assunto das fraudes em seguros. Porém, ainda falta completamente uma integração destas entidades (tanto a nível de cada país quanto a nível comunitário) que permita intercâmbio regular de informações e conseqüentemente maior efetividade nos resultados.
Existe um organismo semi-público comunitário (CEA - Comité Européen des Assurances) de estudo e pesquisa das tendências nos seguros, inclusive pelo que diz respeito às fraudes.

Finalmente, sempre para fins comparativos, a situação geral nos EUA é a seguinte:
  • Estimativas entre US$ 30 e 90 Bilhões em fraudes contra seguradoras por ano.
  • Outras estimativas apontam as fraudes em 10-15% dos sinistros pagos.
A legislação em matéria de fraudes em seguros é diferente para cada estado dos EUA.
A maioria dos estados, porém, desenvolveu leis específicas criminalizando estas práticas. Uma entidade sem fins lucrativos promoveu em vários estados projetos de lei específicos e bastante homogêneos.
Apesar disso existe ainda uma troca muito limitada de informações entre estados sobre este crime. Cada estado opera, na realidade, praticamente de forma isolada.
Em quase todos os estados existem unidades de polícia dedicadas e especializadas no combate às fraudes em seguros. Em nível federal existem unidades do FBI especializadas neste tipo de crime.
Existem vários organismos privados de pesquisa e sobretudo investigação, bastante efetivos nas suas respectivas áreas, mas pouco integrados um com o outro (NICB, CAIF, IASIU...).
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