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quinta-feira,
23 de outubro de 2014
Atualizado em: 22/02/2014
     
Fraudes em Seguros e Planos de Saúde
Introdução às Fraudes aos danos de Seguradoras e Planos de Saúde




Na realidade esta categoria de fraudes poderia muito bem fazer parte da seção sobre "fraudes internas" (onde alias são mencionadas) sendo que uma parte consistente das fraudes contra seguradoras e planos de saúde tem algum tipo de participação por parte de funcionários, "fornecedores" ou pessoas ligada à empresa seguradora.
Resolvi criar uma seção específica para este tipo de fraude porque se trata de um setor sujeito a regras particulares e onde os esquemas de fraude, às vezes, aproveitam situações e características do negócio que dificilmente se encontram em outros setores econômicos.
Muitas das contramedidas também são específicas para este âmbito de fraude, apesar de outras serem comuns a muitos setores. Por esta razão achei que valia a pena criar uma seção independente.

Por existir uma outra seção do site que trata especificamente de fraudes internas, mesmo que em nível introdutório, nesta seção são enfrentadas em prevalência as fraudes que envolvem ou podem envolver o usuário ou beneficiário do seguro. Sinteticamente as fraudes mais comuns são as seguintes:
  • Favorecer ou facilitar de alguma forma o acontecimento de um sinistro para receber a indenização ou qualquer outro benefício indevido.
  • Fazer acordos com operadores/fornecedores para que sejam cobrados procedimentos ou serviços não realizados/prestados ou indevidos.
  • Denunciar sinistros não acontecidos para favorecer o ressarcimento próprio ou de terceiros.
  • Declarar modalidades de acontecimento de um sinistro diferentes das reais ou ocultar/omitir informações vitais para a correta definição de um sinistro.
  • Fazer falsas declarações ou omitir situações de agravamento de risco preexistentes ao contratar um seguro.
  • Emprestar a carteira pessoal do seguro ou plano de saúde para uso de terceiros.
  • Falsificar documentos ou provas para conseguir um ressarcimento indevido ou para favorecer o ressarcimento de terceiros.
Alguns podem até pensar que seja uma coisa "quase normal" tentar receber mais do que o devido das seguradoras através de artimanhas, omissões, falsas declarações, sinistros forjados etc... é, porém, importante lembrar que estas práticas constituem crimes e podem levar a cadeia.
Vale portanto a pena pensar duas vezes se a pequena vantagem econômica derivante da fraude vale o risco de ser condenado criminalmente.

Existem empresas de investigação e detecção de fraudes em seguros (chamadas de "sindicantes") que combatem tais práticas e, em alguns casos, são muito eficazes. As seguradoras costumam contratar os serviços destas empresas quando recebem pedidos de indenização que julgam suspeitos.
Na realidade este habito, na minha opinião, ficou um pouco distorcido no Brasil. É absolutamente legítimo e útil recorrer aos serviços terceirizados de empresas deste tipo para averiguar possíveis fraudes, mas é errado e até perigoso utilizar de forma sistemática tais serviços como se fossem o único recurso para o combate a fraudes, descuidando de educação e propaganda pública, formação e auditorias internas e outras medidas preventivas fundamentais.
Além disso o sistema de remuneração destas empresas, assim como a seleção e verificação da idoneidade, muitas vezes não é realizado da forma que seria aconselhável para não correr riscos.

É importante saber que, segundo algumas estimativas do mercado, as fraudes correspondem a cerca de 25% das indenizações pagas pelas seguradoras no Brasil.
A estimativa oficial da FENASEG para 2005 é que 11,6% dos sinistros pagos sejam fraudes, ou seja cerca de 1,45 bilhões de reais, excluindo os ramos saúde e previdência.
Isso acarreta como obvia conseqüência um forte aumento generalizado dos prêmios de seguros. Ou seja todos os segurados pagam um prêmio bem mais caro por causa das fraudes.
O mesmo pode ser dito para o setor de Planos de Saúde. Estimativas da ABRAMGE (Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo), em 2006, indicam que aproximadamente 20% das despesas de atendimento são representadas por fraudes. Outra interessante estimativa da mesma entidade é de uma possível redução de 3,5% no custo dos planos de saúde através da redução de fraudes realizadas por consumidores com a "troca de carteirinha" (normalmente através do uso de sistemas de identificação biométrica).

Em alguns casos a possível impunidade é fator de incentivo as fraudes, sendo que algumas seguradoras acabam não processando criminalmente os envolvidos em fraudes para evitar possíveis danos de imagem, limitando a própria ação à recuperação dos danos econômicos.

É porém importante saber que a tendência mundial no setor de seguros é de melhorar a eficiência no combate às fraudes em proporção à evolução do mercado.
Ou seja, os fraudadores não contem com o fato que alguém conseguiu se safar fazendo alguma coisa ilegal algum tempo atrás, isso poderia muito bem ser extremamente arriscado hoje.

Na Europa, por exemplo, já existem há muito tempo controles cruzados, inspeções a surpresa, cadastros nacionais ou internacionais de sinistros (para evitar duplos pagamentos, sinistros forjados e fraudes repetidas) etc... é uma tendência que já está forte no Brasil e não vai demorar muito para que isso tudo aconteça sistematicamente aqui também, quando já não acontece !

Outro fator de suma importância, na minha visão, é entender que fraude não tem "tamanho". Fraude é fraude, independente que o valor envolvido seja grande ou pequeno. O crime é o mesmo e a pena também.
Deve-se derrubar o pensamento popular que uma pequena fraude não é nada de grave e não irá gerar problemas ou riscos, diferentemente de uma grande fraude. As seguradoras devem aprender a valorizar este conceito de forma sistemática pois, diferentemente, estarão gerando um ambiente e uma sociedade propícia a fraudes e uma sensação de impunidade e isenção de risco.
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