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22/09/2006 - Decision Report Escrever Comentário Enviar Notícia por e-mail Feed RSS

Unimed usa TIC no combate a fraudes

Por: Lucia Helena Corrêa


Biometria, autorização em tempo real, soluções de inteligência de negócios. A Unimed do Brasil não poupa esforços para minimizar os desperdícios do setor de saúde e combater as fraudes, que elevam ainda mais o índice de sinistralidade das operadoras. Esses desvios somados aos custos crescentes dos serviços e à política de preços controlados, implementada pela ANS, agravam a situação das empresas de saúde suplementar, de acordo com Mauro Back, gerente de Tecnologia da Informação da Unimed do Brasil.

Para conter as perdas geradas pelo desperdício e pelas fraudes, a empresa investe em duas frentes: a conscientização dos participantes da cadeia e o uso de tecnologias avançadas. Entre as estratégias estão a concessão de bônus aos prestadores que adotarem as melhores práticas e a promoção de treinamentos para orientar os profissionais da área.

Na área de TI, a perspectiva é fechar o ano com investimento da ordem de R$ 5,6 milhões quase o triplo do que despendeu em 2005: R$ 1,9 milhão. Entre os sistemas utilizados para inibir fraudes está o cartão magnético do beneficiário, cuja adoção vem crescendo nos últimos anos. O cartão permite a autorização on-line e evita a cobrança por um procedimento sem que o cliente tenha comparecido ao posto de atendimento. “Antes, para combater desvios, utilizávamos o sistema de guia. A automação elimina a burocracia e garante mais comodidade ao cliente”, destaca Back.

Autorização de procedimentos on-line

Para obter a autorização em tempo real, o atendente deve entrar no site da Unimed, realizar a autenticação, por meio da digitação de login e senha, e passar o cartão do usuário no leitor conectado ao computador ou por meio do POS, utilizado para cartões em geral. Com o objetivo de agregar valor à solução, a operadora também trabalha na adoção do sistema de biometria. Com ele, além do cartão, o beneficiário será identificado pelas suas digitais.

De acordo com Back, a instalação da ferramenta é simples, exigindo apenas a aquisição de um leitor biométrico e a instalação de um software no computador. “O maior desafio é coletar a impressão digital de cada um dos segurados. Entretanto o retorno é muito positivo e elimina o problema de empréstimo de carteirinha”, anima-se. O executivo explica que a biometria não elimina o uso cartão magnético, já que a identificação apenas por digitais consumiria muitos recursos no ato de autenticação do usuário e poderia tornar o processo lento.

A experiência de algumas Unimeds regionais aponta que a biometria reduz em 1% os custos de consultas e exames. “Essa pode ser a diferença entre a operadora ter lucro ou prejuízo, já que as empresas do setor trabalham com margens baixas”, observa. Os principais alvos da solução são os consultórios, já que o beneficiário que comparece à consulta é o mesmo que será submetido ao exame.

A estrutura da retaguarda é baseada em plataformas web e em função do volume de acessos, a Unimed precisa redimensionar o link Internet. Além disso, a companhia mantém estrutura redundante de comunicação e de servidores a fim de garantir a alta disponibilidade do serviços de autorização e autenticação on-line

Mais inteligência

Na Unimed São Paulo, a certeza quanto à essencialidade do investimento em TI, e o retorno dele, é o mesmo. Na unidade que cobre a cidade mais populosa e, portanto, de maior demanda em atendimento de saúde no País, a preocupação é com a gestão é grande, assim como o prestígio das soluções de inteligência de negócios (Business Intelligence - BI).

Na verdade, uma arma capaz de ajudar a exorcizar o fantasma que assombra as operadoras de planos de saúde, ele reconhece: as fraudes. Bem utilizada, a ferramenta de BI é capaz de cruzar informações históricas e apontar distorções. O foco da ferramenta é o índice de sinistralidade. Com o sistema é possível verificar o número de exames por consulta, por especialidade médica, em determinadas regiões e até chegar ao nível de detalhamento de avaliar o comportamento do médico.

Além das regionais São Paulo e Rio de Janeiro, que adotaram uma ferramenta de mercado, outras 54 Unimeds utilizam uma solução de business intelligence desenvolvida internamente. A meta da companhia é expandir o projeto e fechar o ano com cem unidades rodando a aplicação.

Outra iniciativa que consome a atenção da operadora é a criação de um banco de dados nacional, capaz de compilar as informações de todas as Unimeds. “Estamos aperfeiçoando a estrutura para viabilizar o cruzamento dos dados mais detalhados de todas as regionais. Com isso conseguimos detectar quais as práticas capazes de melhorar a performance da empresa”, orgulha-se Back.

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